Robotit tulivat tekonivelleikkausten avuksi

Oulun yliopistollinen sairaala aloitti huhtikuussa 2021 ensimmäisenä Suomessa robottiavusteiset tekonivelleikkaukset. Ensiksi Oulussa tehtiin polvinivelen kokotekonivelleikkauksia, ja kesällä päästäneen asentamaan tekoniveliä myös lonkkiin.

– Oulun yliopistollinen sairaala (Oys) otti kuluneena keväänä käyttöön leikkausrobotit, joita se hankki tekonivelleikkauksia varten kaksin kappalein. Tulevaisuudessa kaikki tekonivelten ensiasennukset polviin ja lonkkiin on tarkoitus tehdä Oysissä robottiavusteisesti, kertoo tekonivelkirurgian vastuulääkäri Ari-Pekka Puhto.

Oysin hankkimat laitteet ovat yhdysvaltalaisen Strykerin valmistamia noin metrin korkuisia Mako-leikkausrobotteja, joiden käyttöiäksi on laskettu kymmenisen vuotta.

Tunnelmat leikkaussalista

Haastattelua tehtäessä selviää, että juuri edellispäivänä maanantaina 12. huhtikuuta oli Oulun yliopistollisessa sairaalassa tehty ensimmäiset tekonivelten robottiavusteiset asennusleikkaukset, ja leikkaukset jatkuivat haastattelupäivänä tiistaina.

– Nyt ensimmäisessä vaiheessa leikataan polvia. Lonkkaleikkaukset pääsevät alkamaan todennäköisesti kesäkuussa tai kesäsulkujen jälkeen elo-syyskuun vaihteessa, Puhto toteaa.

Puhto oli itse urakoimassa leikkaussalissa, jossa tehtiin maanantaina kaksi totaalipolvileikkausta eli kokotekonivelleikkausta. Hän kertoo, että kevään mittaan Oysissä ruvetaan asentamaan lisäksi polvien puoli- eli demiproteeseja sekä polvilumpio-reisikomponentteja eli patellofemoraaliproteeseja.

– Leikkausrobotin käyttämisestä tuli meidän tiimillemme erittäin positiiviset kokemukset, ja menetelmä herätti luottamusta.

– Nyt käynnistysvaiheessa aloitetaan tekonivelten ensileikkaukset kahden leikkauksen päivätahdilla kumpaakin robottia kohden. Tavoitteena on päästä tottumisajan jälkeen leikkaussaleissa kolmen ensileikkauksen päivätahtiin normaalilla työajalla. Kokonaisleikkausaika pysyy siis aika lailla samana kuin ennen.

Leikkaustiimi kurssitettavana

Robottiavusteisuus on jonkin verran muuttanut leikkaustiimin työnjakoa ja työnkuvia. Tiimin jäsenet ovat opiskelleet uutta leikkaustekniikkaa.

– Ensimmäiset leikkaukset kestävät luonnollisesti pitempään, mutta kun rutiinia tulee, kaikki vaiheet sujuvat totta kai nopeammin.

– Leikkaustiimin sairaanhoitajat on koulutettu paikan päällä täällä Oulun yliopistollisessa sairaalassa. Olennaista hoitajien työn kannalta on leikkausvalmisteluissa se, kuinka robotti suojataan steriiliksi ja kuinka instrumentit kiinnitetään robottiin.

Robotin käsivarren päähän voidaan kiinnittää erilaisia osia, kuten sahaosia tai jyrsimiä eli burreja, joilla reisiluuta muotoillaan. Lonkkaleikkauksissa voidaan käyttää nivelkuopan työstämistä varten riimeriksi kutsuttua työkalua.

– Kirurgien leikkauskoulutus pidettiin Tampereella kadaaverilaboratoriossa. Kaikkien kirurgien, jotka leikkaavat tällä Mako-robotilla, täytyy käydä kyseinen koulutus ja perehdytys.

Robottileikkauksen idea on tarkkuus

Robotin avulla leikkaustuloksesta tulee Puhton mukaan entistä tarkempi ja parempi, mikä säästää esimerkiksi polvinivelen kudoksia. Tietokoneeseen syötetyt tiedot potilaan anatomiasta ohjaavat kirurgin käyttämän robottiluusahan etenemistä niin, että saha ja terä eivät pääse etenemään pehmytkudoksiin asti.

– Potilaalle tehdään etukäteen tietokonekuvaus, jossa potilaan luurakenne ja anatomia tarkistetaan. Tämän tiedon mukaan tehdään alustava leikkaussuunnitelma. Leikkauksen alussa robotille ikään kuin opetetaan luun varsinainen anatomia eli potilaan luurakenne. Robotti yhdistää tietokonekuvan tuohon luurakenteeseen.

Jos kysymyksessä on polvileikkaus, robotin opettaminen sujuu käytännössä niin, että leikkausta valmisteltaessa reisi- ja sääriluuhun kiinnitetään metallipinnit. Näissä metallipinneissä on eräänlaiset heijastimet, jotka näkyvät tietokoneen kuvassa. Tämä kaikki mahdollistaa navigoimisen tietokoneen kolmiulotteisessa avaruudessa.

– Kun potilaan leikattavaa jalkaa liikutetaan, kone näkee kolmiulotteisessa avaruudessa, missä nivel on ja missä asennossa. Tämän perusteella kone pystyy laskemaan muun muassa välykset nivelissä, Puhto selvittää.

– Ennen sahauksien tekemistä tarkistetaan esimerkiksi kudoslöysyydet. Tämän tiedon avulla voidaan viimeistellä komponenttien asemointi ja tehdä lopullinen leikkaussuunnitelma. Sitten leikkaus vain toteutetaan. Tämä on robottileikkauksen idea, Puhto sanoo.

Hyötyä myös lonkkaleikkauksissa

Puhto kertoo, että sekä polvitekonivelleikkauksessa että lonkkaleikkauksessa voidaan tekonivelen asento varmistaa robotin avulla paremmin ja tarkemmin kuin perinteisessä leikkauksessa.

– Lonkkaleikkauksessa on tyypillisesti jalan pidentymisen riski, ja robotin avulla tämä voidaan paremmin välttää.

– Kuvantamistutkimuksella voidaan ennen lonkkaleikkausta selvittää myös mahdollinen lonkan sijoiltaanmenon riski. Tämä voidaan ottaa huomioon leikkauksessa siinä vaiheessa, kun määritellään tekonivelen asentoa. Robotti parantaa siis tarkkuutta, ja sen avulla voidaan paremmin varautua mahdollisiin komplikaatioriskeihin, Puhto kertoo.

Robottiavusteisuus ei Puhton mukaan sinänsä vaikuta lonkan tekonivelleikkauksessa käytettävään avaustekniikkaan. Kuten perinteisissä lonkan tekonivelleikkauksissa, robottileikkauksessakin tyypillisin lonkan avaus on taka-avaus. Siinä leikkausviilto tehdään lihaksen syysuuntaisesti etenemällä ison pakaralihaksen läpi, ja sen jälkeen irrottamalla reisiluun isosta sarvennoisesta lonkan ulkokiertäjälihakset, jotta lonkkanivel saadaan esille.

– Robotin avulla voidaan käyttää mitä avausta tahansa, ja Strykerin implantteja voidaan asentaa muillakin avaustekniikoilla tehtävissä leikkauksissa.

Kirurgin työrytmi muuttuu

Ari-Pekka Puhto kuvailee, kuinka perinteisessä tekonivelleikkauksessa asemoidaan ensin komponentit eli tekonivelen osat. Tämän jälkeen luusahaukset ja komponentit asemoidaan perinteiseen, vakioituun asentoon. Sitten ryhdytään hakemaan niveleen kauttaaltaan tasapainoa sekä sopivaa tiukkuutta nivelen koko liikealueella.

– Robottileikkauksessa edetään vähän toisin päin. Ensin katsotaan, mitkä ovat nivelen väljyydet ja virheasennot, ja sitten suunnitellaan itse leikkaus. Tämän jälkeen tehdään sahaukset ja luun muotoilu, ja tässä vaiheessa leikkaus onkin suureksi osaksi jo ohi. Lopuksi vain asennetaan komponentit paikoilleen, Puhto kuvailee.

Työjärjestys tai kirurgin työrytmi muuttuu siis erilaiseksi, koska perinteinen tekonivelen tiukkuuden ja tasapainon hakeminen sijoittuu heti leikkauksen alkuun. Tässä on apuna tietokoneen esittämä ja leikkausrobotin ymmärtämä kolmiulotteinen mallinnus nivelestä, sen rakenteesta ja toiminnasta sekä nivelen ympäristöstä.

Muutoksia leikkaustiimiin

Leikkaustiimin koko kasvaa yhdellä ihmisellä, jonka tehtävänä on käyttää robottia.

– Tämä henkilö huolehtii koneasetuksista. Toisaalta avustavaa henkilökuntaa tarvitaan leikkauksessa entistä vähemmän, koska leikkauksen assistentti ei ole niin välttämätön kuin perinteisessä leikkauksessa, Puhto sanoo.

Työnkuvat muuttuvat hieman erilaisiksi kuin ennen. Leikkauksen ajalliseen kestoon robotin käyttäminen ei juurikaan vaikuta.

– Leikkauksessa tehdään hieman eri asioita kuin aikaisemmin ja saadaan paljon tarkempi leikkaustulos kuin perinteisellä leikkausmenetelmällä, Puhto toteaa.

Nivelimplantit robotin mukaan

Mako-roboteilla leikattaessa käytetään aina myös saman valmistajan implantteja eli tekonivelmalleja.

Oysissä tämä ei tuo suurtakaan muutosta nykytilanteeseen. Robottileikkauksissa käytettäviä Strykerin implantteja on Oysissä ollut käytössä jo perinteisissä tekonivelleikkauksissa. Puhto kertoo, että aiemmin tekonivelimplanttien hankinnat on luonnollisesti kilpailutettu.

Mako-robotin tapaisten leikkausrobottien valmistajia on maailmalla neljästä viiteen. Leikkausrobottia hankittaessa Stryker oli Puhton mukaan kuitenkin ainoa valmistaja, jonka laitteet täyttivät Oysissä leikkausrobotilta vaaditut kriteerit, ja tämän vuoksi kahden leikkausrobotin osto tehtiin suorahankintana ilman kilpailutusta.

Tavoitteena vähemmän uusintaleikkauksia

Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä tehdään vuosittain noin 2 000 tekonivelleikkausta, joista kolmisen sataa on uusintaleikkauksia.

– Primaaritekonivelleikkaukset on nyt jaettu puoliksi Oulun yliopistollisen sairaalan ja Oulaskankaan sairaalan kesken. Tavoitteena on leikata pelkästään Oysissä robottiavusteisesti noin 600–800 primaarileikkausta vuodessa. Se on iso määrä, Puhto sanoo.

Oysissä on tavoitteena, että polven ja lonkan primaaritekonivelleikkaukset (tekonivelen ensiasennukset) tehdään tulevaisuudessa lähes kaikki robottiavusteisesti.

– Tekonivelten uusintaleikkaukset on keskitetty jo nyt Oulun yliopistolliseen keskussairaalaan, Puhto kertoo.

Uusintaleikkaukset ovat kalliita ja niihin joutuville potilaille ne ovat ikäviä. Oys on tutkinut, että yhden uusintaleikkauksen hinta on noin 20 000 euroa.

FAR-rekisteri seuraa robottien vaikutusta

Laskelmien mukaan robotit tuovat säästöinä takaisin oman hankintahintansa muutamassa käyttövuodessa. Tämä perustuu siihen, että tekonivelten komponenttien asennusvirheet vähenevät, samoin asennusvirheistä johtuvien uusintaleikkausten tarve. Asennusvirheet johtavat usein esimerkiksi luksaatioihin eli nivelten sijoiltaanmenoihin, ja nämä vaativat usein myös leikkaushoitoa.

Niveltiedon lukijat seuraavat varmasti kiinnostuneina, miten robottiavusteisten tekonivelleikkausten yleistyminen vaikuttaa tulevaisuudessa uusintaleikkausten määriin.

Suomen tekonivelrekisterin asiantuntijaryhmän puheenjohtaja Keijo Mäkelä kertoo, että robottikirurgian lisäämisestä FAR-rekisterin tietosisältöön on keväällä tehty jo aloite.

TEKSTI: Tiina Lammassaari

Kirjoitus on julkaistu Niveltieto-lehdessä 2/2021.