Varhain todetun nivelrikon hoito tuottaa tuloksia

Fysiatrian erikoislääkäri Kristiina Kokkosen vastaanotolla käy nivelrikon vuoksi paljon työikäisiä nivelrikkopotilaita, nuorimmat heistä ovat vasta parikymppisiä. Varhain todetun nivelrikon oireilua ja etenemistä voidaan hidastaa – kunhan vain ymmärretään ajoissa, mistä on kyse. Tämä asiantuntijahaastattelu selvittää lähes kaiken olennaisen nuorten nivelrikosta.

Fysiatrian erikoislääkäri Kristiina Kokkonen, sairauspäivärahaa saa nivelrikon vuoksi vuosittain runsaat 14 000 henkilöä. Miten tämä näkyy lääkärin vastaanotolla?

Olen huomannut kymmenvuotisen lääkärinurani aikana tiettyjä muutoksia nivelrikkoisten työikäisten tilanteessa. Aikaisemmin nivelrikon oireiden takia sairauspoissaoloja kertyi runsaammin ja myös työkyvyttömyyseläkkeitä haettiin nivelrikon vuoksi enemmän. Nykyään työelämä on kuitenkin fyysisesti keventynyt, ja toisaalta nivelrikko-oireita hoidetaan tehokkaammin ja varhaisemmassa vaiheessa kuin aiemmin. Työpaikkojen tehostettu terveydenhuolto helpottaa oireisten työnkuvan muokkaamisessa ja niin sanotussa ammatillisessa kuntoutuksessa. Myös työeläke- järjestelmä on muuttunut niin, ettei työkyvyttömyyseläkkeelle pääse enää nivelrikon takia niin helposti.

Mitkä ovat tyypillisiä syitä nuorena saatuun nivelrikkoon?

Nuorten nivelrikon taustalla voi olla sattunut tapaturma, jossa nivel on ensimmäisen kerran vaurioitunut. Tapaturmasta alkunsa saanut nivelrikko-oireilu voi tulla esiin vuosia myöhemmin ja muuttuu ajan oloon hankalammaksi.

Toisena ryhmänä tulevat urheilijat. Heistä erottuvat heittolajeja harrastaneet, joille olkapään oireet ovat tyypillisiä. Taustalla on nivelen fysiologisen kuormituskyvyn ylittävä toistorasitus tai virheellinen nivelen liike toistuvasti, jolloin nivel voi kärsiä, eikä rusto ehdi uudistua kovassa paineessa. Oireet yleensä hankaloituvat työiässä, kun kuormitus jatkuu ja normaali nivelen rustopinnan ikääntyminen alkaa.

Kolmanneksi voi mainita heidät, joilla on geneettinen nivelrikkoalttius. Tyypillisesti heillä alkavat oireilla erityisesti painoa kantavat nivelet eli lonkat ja polvet sekä vääntövoimasta vastaavat eli sormet ja selkä. Usein taustalla on myös huono yleiskunto ja ehkä ylipainoa. Heillä nivelten huolto ei ole välttämättä ollut optimaalista, tai geneettisen alttiuden vuoksi liikunnalla huolehtiminen ei ole tuottanut tulosta. Jos nivelrikon syyt ovat geneettiset, ei nivelistä liikunnalla huolehtiminen estä nivelrikon kehittymistä, mutta on hyvä keino ehkäistä oireiden ilmenemistä ja hidastaa rikon etenemistä. Tehokas verenkierto takaa uudelle rustolle ravintoaineet kasvuun, ja liikunta tehostaa tätä.

Työikäisillä yleisiä ovat myös kaularangan nivelrikot ja selkäoireet, esimerkiksi noidannuolijaksot, eli nivelten toistuvat pakkoasentojaksot. Harvemmin ajatellaan, että lannerankaoireilu olisi nivelrikkoa, mutta sitähän se käytännössä on.

Kaularangan ns. ”ylimenoalueen”, eli kaula- ja rintarangan välisen alueen nivelrikot alkavat näkyä erityisesti tietotyöläisten arjessa jo varhaisessa vaiheessa. Välilevyn pullistumia tulee degeneraation eli rappeuman seurauksena herkemmin, mutta nivelrikon alkuvaiheessa voi esiintyä myös pienten fasettinivelten turpoilua ja oireilua. Tulee niskajännityksiä ja käsien puutumista, joiden syyksi usein epäillään kaularangan juuriaukkoahtaumia, mutta kyse onkin lihasjännityksen aiheuttamasta toiminnallisesta oireilusta TOS. (TOS = Thoracic outlet syndroma, oireyhtymä: yleisnimitys erilaisille neurovaskulaarisille (hermo-verisuoni-peräisille) toiminnallisasteisille oireille tai puristustiloille kaularangan ja kainalon välisellä alueella.)

TOS-tyyppisessä oireilussa esimerkiksi kädet koholla työskennellessä pikkusormi ja nimetön puutuvat. Kädet voivat olla voimattomat, kännykän pitäminen korvalla ja kirjan lukeminen sängyssä kädet koholla on hankalaa. Kädet puutuvat jopa auton ratissa.

TOS-oireilun taustalta löytyy hermopuristusta, jonka taustalla ei ole luista ahtautta. Tällaisen lihasjännityksen tuoman toiminnallisen oireilun kanssa pärjää yleensä aika hyvin omahoidolla ja fysioterapeutin tuella, eikä leikkaushoitoja useimmiten tarvita. Nivelrikko ei ole tällöin välttämättä vielä niin pitkällä, että juuriaukkoahtaumia olisi ehtinyt kehittyä.

Millaisten oireiden ilmaantuessa olisi syytä hakeutua lääkäriin?

Nivelrikosta puhuttaessa silloin, kun nivelten kipuoireet eivät ole omassa hallinnassa: kun omahoidon keinot, käsikauppalääkkeet, kuormituksen muuttaminen, venyttely ja liikunta eivät auta, on aika lähteä lääkäriin. Mitä aikaisemmin saadaan oireet kiinni, sitä enemmän pystytään vaikuttamaan taudin kulkuun.

Mitä keinoja lääkärillä on nivelrikon varhaiseen hoitoon?

Alkuvaiheessa nivelrikon hoito on todella kiitollista: lääkärin pitäisi ensinnäkin muistaa sanoa potilaalle, että nimittäjänä tässä taustalla on nivelrikko. Vaikka se olisi lievä, se on käynnistynyt. Se tuottaa joko lihasten jännittymistä tai nivelten turvotusvaiheita, joista syntyy tarvetta vaihdella asentoa.

Nivelrikon varhaisessa vaiheessa pystytään vielä vaikuttamaan rustoaineenvaihduntaan, joten potilaalle kannattaa antaa tietoa itsehoidosta ja ohjelmoida liikuntaa, eli selvittää, kuinka niveliä voi itse hoitaa ja huoltaa. Jos nämä toimet aloitetaan liian myöhään, eivät ne enää auta.

Pääasiassa lääkärit tapaavat nivelrikkoihmisiä hieman liian myöhään. Lääkäri on kiinnostunut patologiasta eli sairauden aiheuttamista kudosmuutoksista ja oirekuvan diagnostiikasta. Kun niitä ei vielä nivelrikon alkuvaiheessa ole paljon nähtävissä, elintapatekijöiden hoitaminen (eli itsehoito) voi jäädä kokonaan ohjaamatta ja tekemättä.

Miten hyvin tule-vaivat ja nivelrikko on otettu huomioon nykyisessä lääkärikoulutuksessa?

Lääkäreitä pitäisi kouluttaa ehdottomasti enemmän tule-vaivojen ja nivelrikon peruskuvan ja alkuvaiheen tunnistamiseen. Omana opiskeluaikanani tule-ongelmien diagnostiikkaa käytiin läpi liian vähän, koska niitä ei ole mielletty fataaleiksi (kohtalokkaiksi, kuolemanvaarallisiksi) sairauksiksi. Ajat ovat toki muuttuneet.

Ortopedian ja traumatologian kurssilla puhutaan paljon nivelistä, mutta vasta siitä vaiheesta, kun niveliä vaihdetaan, tai kun murtuma on tullut ja se pitää korjata. Koulutus voisi olla konservatiivispainotteisempaa ja opettaa nivelrikon alkuvaiheen rusto- pinnan pelastamista, uudelleenmuokkaamista ja kasvun edistämistä, jotta nivelrikon oireiden kehittymistä edelleen hidastettaisiin. Kaipaisin myös suurempaa painotusta kivunhoidon opetukseen, niin lääkkeettömin kuin lääkehoidonkin menetelmin.

Miten nuoria nivelrikkopotilaita itselläsi on ollut?

Parikymppisestä ylöspäin. Vastaanotollani käy nuoria urheilijoita, nuoria liikkujia, ylinotkeita tyttöjä ja poikia.

Etenkin jalkapalloilijoilla nilkka- ja polviongelmat ovat tyypillisiä, sitten on edellä mainittuja olkapääongelmaisia urheilijoita. Nuorilla rangan ongelmien taustalla voi olla skolioosiryhtiä tai nikamien rasitusmurtumia, nikamasiirtymiä ja tätä kautta kehittyneitä hankaus- ja nivelrikon oireita.

Työikäisillä 30–40-vuotiailla niskahartiaseudun degeneraation alku ja lanneselkäongelmat ovat puolestaan yleisiä, iäkkäämmillä taas lonkka- ja polviongelmat sekä olkapään kiertäjäkalvosimen pulmat.

Mikä on fysioterapian rooli työikäisen nivelrikkopotilaan hoidossa?

Itse lähetän potilaita todella paljon fysioterapeutille, joka on myös oma tausta-ammattini. Näen fysioterapeutin roolin nivelrikon alkuvaiheessa niin tiedonantajana kuin hankalampien oireiden kanssa vierellä kulkijana. Fysioterapian huono puoli on, että se on yleensä kallista itsemaksaville.

Hoidon keinot perustuvat liikuntaharjoittelun lisäksi kehon asennon, kireyksien ja liikkuvuuksien korjaamiseen aluksi, mikä voi vaatia pitkänkin ajan, jos liikemallit ovat vuosien saatossa kehittyneet kipua väistäviksi ja virheellisiksi. Tuolloin käytetään harjoittelun lisäksi manuaalisia tekniikoita, fysikaalisia hoitomuotoja, akupunktiota, rentoutusta ym.

Kuntoutumiselle on annettava aikaa, ja muutokset vaativat paljon henkilön omaa perehtymistä asiaan, mikä on hyvin yksilöllistä. Tulosta ei synny, jos kipu hallitsee elämää tai motivaatiota omahoitoon ei ole.

Terveyskeskusten fysioterapiavastaanotoilla painotetaan nykyään liikeharjoittelua ja ryhmämuotoista toimintaa. Kuntoutusryhmiin pääsee vasta, kun potilas täyttää tietyt kriteerit, jolloin nivelongelmat ovat kehittyneet jo pitkälle. Fysioterapeutit pystyisivät kuitenkin rakentamaan nivelrikkohoidon polkua ihmisten kanssa paljon nykyistä yksilöllisemmin. Tietysti näitä terveydenhuollon hoitopolkuja yritetään koko ajan myös uudistaa.

Meiltä lääkäreiltä jää usein vielä kertomatta, ettei fysioterapia ole spesifi kuntoutusmuoto, vaan se on tukemassa potilaan omaa kuntoutumista, ja että fysioterapia on myös tarkoitus lopettaa, kun ihminen hallitsee oireiluaan omilla hoitokeinoillaan. Uutta terapiajaksoa tarvitaan, kun oireet muuttuvat tai tilanne olennaisesti hankaloituu eikä enää ole hallittavissa. Vaikka hoito ei vie nivelrikkoa pois, on hoidon tehtävänä tukea pärjäämistä ja oireetonta elämää sekä parantaa elämänlaatua.

Mistä tietää, kannattaako mieluummin hakeutua fysioterapeutin vai lääkärin vastaanotolle?

Kannatan sitä, että niveloireinen hakeutuisi fysioterapeutille suoraan ja varhaisessa vaiheessa: silloin kun alkaa arveluttaa, tekeekö omalla toiminnallaan haittaa, ja mietityttää, mitkä olisivat oikeita keinoja hoitaa niveliä liikunnan keinoin.

Voi myös säästää muutaman lääkärikäynnin, jos käy ensin fysioterapeutilla – monesti lääkäri on kiinnostuneempi patologiasta ja diagnostiikasta, mutta ei hoidosta. Jos potilaan nivelvaiva ei vaadi vielä lääkkeitä tai ei ole vielä aika ryhtyä hoitamaan operatiivisesti, ohjeistukset jäävätkin helposti antamatta.

Yleensä potilas tulee vastaanotolle saadakseen neuvoja, ja niitä fysioterapeutit ovat tottuneet antamaan. He ovat myös tottuneet lähettämään asiakkaitaan lääkärille – eli osaavat tarvittaessa ohjata nopeastikin sinne puolelle. Nyt kun fysioterapeuttien suoravastaanotot ovat integroitumassa osaksi julkista terveydenhuoltoa, terveyskeskuksissakin kannattaisi olla enemmän varhaisvaiheen ryhmätoimintaa, johon voisi hakeutua. Olisi hyvä, että varhaisvaiheen nivelrikko- ryhmiä, neuvontaa ja opastusta olisi helpommin saatavilla. Se olisi kansanterveyden kannalta hyvä ja halpakin keino.

Ihmiset tarvitsevat tukea päästäkseen omahoidossa alkuun: monesti ollaan vähän peloissaan, ei oikein uskalleta tehdä itsenäisesti, arveluttaa, pitäisikö ensin diagnosoida ja kuvata. Potilaatkin haluavat perinteistä, raskasta hoitopolkua heti, vaikka hyödyllisempää olisi saada vahvuutta itsehoitoon, koska se on nivelrikossa niin tärkeää.

Miten nykyään linjataan esim. noin 40-vuotiaan tekoniveltarpeita?

Julkisen terveydenhuollon linjaukset on kohdistettu nimenomaan myöhäisvaiheen nivelrikon hoitoon. Myös nuorilla potilailla tekonivelen asentamisen syinä ovat jatkuva kipu- ja merkittävä toimintahaitta. Tekonivelen aika on, kun ihminen ei pysty toimimaan normaalisti oireilevan nivelen kanssa, ja sitä on jo yritetty hoitaa omahoidon, lääkityksen ja kuntoutuksen keinoin. Totta kai myös luukuvan ja rustopintojen vaurioiden todentaminen kuvantamalla, yleensä röntgen- kuvin, on merkityksellistä, oli potilas sitten vanha tai nuori.

Voiko olla liian nuori tekonivelleikkaukseen?

Työikäisen nivelpotilaan näkökulmasta yleinen ongelma on, että terveydenhuollossa sanotaan, ettei sinulle voi vielä laittaa tekoniveltä, koska olet niin nuori. Esimerkiksi olkapään nivelrikkopotilas voi olla hyvin nuori, eikä ortopedi voi laittaa hänelle tekoniveltä, koska olkapään tekonivelen kantavuus painorajoituksineen ei ole riittävän hyvä potilaan elämäntilanteeseen nähden.

Ihmisen varaosat ja tekonivelet ovat maailmalla iso bisnes, tekoniveletkin kehittyvät kovaa vauhtia. Ihmisen elimistöä on kuitenkin hankalaa matkia. Olkapäästä on ollut kovasti puhetta, mutta ongelma on, että siinä on hyvin vähän luupintaa, johon tekonivelen voisi kiinnittää.

Työikäisenä tekonivelen saanutta ihmistä todennäköisesti odottaa myös uusintaleikkaus – mistä hän tietää, milloin tekonivelen uusinta alkaa olla ajankohtainen?

Nivel on aiemmin käyttäytynyt hyvin, eli kestänyt osana omaa rasitusta ja liikkumista, mutta alkaa oireilla. Kun se oireilee vähän, katsotaan ensin kuormitusmuutokset, lihastoiminnan muutokset ja mahdolliset muut niveleen vaikuttavat tekijät. Jos nivel oireilee jatkuvasti, pitää sen kunto tarkistaa. Nivel voi alkaa lukkiutua, tai niveleen tulee liikerajoituksia, koska se ei kanna enää painoa, ja joskus se uhkaa irtautua. Silloin se pitää vaihtaa. Ongelma on yleensä, etteivät tekonivelet pysy muussa elimistössä kiinni, mutta voivatpa ne joskus mennä rikkikin. Myös tekonivelkomponentit ovat kuluvia osia.

Jos tekonivelleikkauksesta on kulunut esim. yli 15 vuotta aikaa, pitääkö tekonivelen kunto tarkistaa varmuuden vuoksi röntgenkuvilla?

Jos ei ole mitään oireita, ei tarvitse mennä kuvauksiin. Säderasitus röntgen- ja CT-kuvauksissa on sen verran kova, ettei sille mielellään kannata altistua vain mielenrauhan vuoksi.

Tekonivelen kohdalla on lopputarkastukset kolmen kuukauden, vuoden ja kahden vuoden kuluttua leikkauksesta. Silloin otetaan kuvat, ja sen jälkeen sitä ei enää seurata, ellei ole oireita (tai ellei potilaalle on alun perin asennettu seurantaa vaativaksi havaittua metalli-metalli-liukupintaista MoM-niveltä).

Naissukupuoli on etenkin polven nivelrikon riskitekijä. On epäilty, että estrogeenitason muutokset, siis vaihdevuodet, liittyisivät tähän. Voiko estrogeenihoidoilla ehkäistä nivelrikkoa?

Vaihdevuosien aikaan, kun oma hormonituotanto ja erityisesti estrogeenipitoisuudet laskevat, nivelrikko-oireista alkaa tulla kipu esiin. Parhaillaan tutkitaan, onko estrogeenitasolla yhteyttä rustokudoksen tuhoon. Ainakin Jyväskylän yliopistossa tutkitaan suoraa estrogeenivaikutusta rustoaineenvaihduntaan ja rustonkasvuun.

Jos naisella on ollut hormoniriippuvainen syöpä ja hänen hormonitoimintansa ajetaan alas, nivelrikko-oireet tahtovat tulla esille. Sitä, onko estrogeeni suora supplementti (täydentäjä) rustokudoksen uusien rustosolujen muodostumiselle, ei ihan tarkkaan vielä tiedetä.

Kokeneet gynekologit kyllä aloittelevat nivelrikko-oireisille naisille estrogeenilisiä. Tiedetään, että yleisesti hormonitasojen lasku provosoi ainakin lihaskipuja ja vähentää lihasten palautumista.

Mitä tiedetään raskaudesta ja nivelrikosta – mitä nivelrikkoa sairastavan olisi hyvä ottaa huomioon raskauden aikana?

Haasteita on erityisesti selkäoireisilla. Raskauden tuomat tasapainon muutokset vaikuttavat selkäoireiluun. Polvet saattavat alkaa raskauden myötä oireilla, kun kävely ja liikkuminen muuttuu. Raskauden aikana on lisäksi noudatettava erityistä varovaisuutta kipulääkkeiden kanssa. Tulehduskipulääkkeet ovat kokonaan pannassa ainakin viimeisen kolmanneksen aikana, eikä koko raskauden aikana voi käyttää mitään jatkuvaa tulehduskipulääkitystä. Lääkitykset on pidettävä minimissä, vaikka kipulääkkeitä voisi jonkin verran käyttää lääkärin ohjeen mukaan hankalimmissa vaiheissa. Lääkitystä tärkeämpää onkin saada ohjausta kuormituksen muutosten vaikutuksesta liikkumiseen sekä selän ja nivelten asentojen seurantaan.

Liikkuahan raskauden aikana saa. Sitä näkee vähän herkästi usein vähennettävän, kun pelätään, ettei raskaus mene oikein. Liikunta on kuitenkin paras rustokudoksen aineenvaihduntaa ylläpitävä itsehoitokeino. Liike pumppaa niveltä, jolloin nivelkapseliin tulee uutta nivelnestettä, eli uutta aineenvaihduntamateriaalia uusille soluille. Kuormituksen ansiosta puolestaan rustokudos kasvaa oikein päin lujittuen. Raskaana ollessa ei normaalisti tarvitse pelätä liikuntaa.

Jos nivelrikon vuoksi on vaihdettava ammattia, miten uudelleenkouluttautumisessa olisi viisainta lähteä liikkeelle?

Eläkevakuutusyhtiöjärjestelmämme tukee uudelleenkoulutusta aika paljon. Työpaikkojen sisäiset mahdollisuudet uusien työtehtävien löytämisessä kannattaa selvittää yhdessä työterveyshuollon kanssa, jotta voidaan hakea ergonomisesti oikeanlaisia työtehtäviä.

Lähtökohtaisesti uudelleenkoulutusta järjestetään paljon paremmin kuin aikaisemmin. Lääkärinlausunnot ovat kuitenkin yhä aika merkittävässä roolissa, eri instanssien kesken kommunikoidaan lausuntojen välityksellä.

Erilaisiin anomuksiin lääkäriltä vaadittava B-lausunto on uudistunut. Nyt siinä on erittäin suuri rooli potilaan tämänhetkisen päivittäisen, oman kuormitus- ja liikkumiskyvyn sekä jaksamisen kuvaamisella. Lausunto on paljon yksilöllisempi kuin ennen, ja se perustuu alkuvaiheen toimintakyvyn ja oirekuvan sekä haitta-asteen kuvaukseen, mikä on hyvä erityisesti nivelrikon kannalta.

Ammatillisen kuntoutuksen jaksot perustuvat arviointiin, paljonko hakijan työkyky on alentunut. Ammatillista kuntoutusta varten kysytään hyvin tarkkaan, mikä on entinen ammatti, aiemmat työtehtävät, mitä ei voi enää tehdä, mitä ehkä voisi tehdä, millaisia uudet työtehtävät voisivat olla. Tällä haetaan kuntoutujan kuntoutusmotivaatiota ja omaa ajatusta ammatinvaihtamisesta.

Miten hyvin nivelrikkoiset tule-kuntoutujat kohtaavat nykyään kuntoutuksen?

Eivät ollenkaan hyvin. Kuntoutusjärjestelmää ollaan uudistamassa koko ajan ja Kela-järjestelmän rooli on pienenemässä, mutta uudistaminen on hyvin hidasta. Lähtökohtaisesti aivan liian vähän päästään kuntoutuksen piirin ja kuntoutujan motivaatio hukataan. Samalla sivuutetaan se ajankohta, jolloin työtehtävien vaihto olisi vielä ollut mahdollista.

Työterveyshuollon kehittyminen toisaalta mahdollistaa, että työpaikkojen sisällä pystytään puuttumaan ongelmiin varhaisemmin, ja lääkärien saaminen mukaan työkykyarviointiin on erittäin hyvä asia.

Pitkäaikaisesti työelämästä poissaolevat ja hankalasti oireilevat, joille diagnostiikkaa haetaan, ovat kuitenkin yhä hankalassa asemassa. Olisi hyvä, että terveyskeskuksissa voisi olla varhaisvaiheen kuntoutusryhmiä ja yksilöllistä ohjausta nykyistä paljon varhaisemmassa vaiheessa.

Miten itse uudistaisit nivelrikon hoitoa?

Toivoisin kevennettyjä kuntoutuksen keinoja juuri siihen vaiheeseen, kun nivelet oireilevat, mutta sairausasteista nivelrikkoa ei ole vielä todennettavissa. Silloin olisi hyvä vaihe ammatilliselle kuntoutukselle.

Ikääntyneitä työntekijöitä voisi siirtää toisenlaisiin tehtäviin: kun kroppa ikääntyy, kaikkea ei enää jakseta samalla tavalla kuin ennen, mutta varmasti olisi vielä paljon annettavaa työelämässä. Tietynlaista armollisuutta tarvitaan työkulttuuriin takaisin.

Kaiken ei myöskään tarvitse olla niin lääketieteen ja lääkäreiden varassa, vaan suuntana olisi hyvä olla terveydenhuollon ja kuntoutuskeinojen tie eikä pelkkä myöhäisen vaiheen sairaudenhoito. Nyt kuntoutukseen pääsee vasta raskaan, lausuntovetoisen systeemin kautta, ja sehän on käytännössä aina liian myöhään.